Langsame Spermien? Versuchen Sie es mal mit Urlaub… – Wann die Krankenkasse bei einer künstlichen Befruchtung zahlt

Ich erinnere mich gerne an ein Paar zurück, das uns (mehr….) wegen einer verweigerten Kostenübernahme einer privaten Krankenversicherung (PKV) aufgesucht hat. Das Paar konnte auf natürlichem Wege kein Kind zeugen, so dass es eine künstliche Befruchtung durchführen wollte. Die PKV weigerte sich eine Kostenzusage zu geben. Es war absehbar, dass es zu einem gerichtlichen Verfahren kommen wird, das lange andauern würde. Der Ehemann war beruflich stark eingespannt, stand sehr unter Stress, so dass seine Spermien nicht beweglich genug waren.Wir gaben dem Pärchen folgenden Tipp:

Bevor wir die Versicherung verklagen, sollten Sie zusammen mal 3 Wochen Urlaub machen, damit Sie, lieber Ehemann, ganz entspannen und abschalten können. Vielleicht klappt es dann ja…..

Nach 1 Jahr bekamen wir Post von dem Pärchen mit einem Bild des frisch geborenen Kindes – es wurde auf natürlichem Wege gezeugt.

Doch wann zahlt die Krankenkasse? Und gibt es Besonderheiten zu beachten?

Wenn auf natürlichem Wege eine Schwangerschaft nicht gelingt, gibt es – neben eines Urlaubs – die Möglichkeit eine künstliche Befruchtung durchzuführen. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt den gesetzlichen Regelungen entsprechend dabei dann grundsätzlich die Hälfte der Behandlungskosten.

Gesetzlich krankenversichert

Die Voraussetzungen:

  • Die Paare müssen verheiratet sein.
  • Außerdem dürfen sie nicht zu jung, aber auch nicht zu alt sein. Frauen müssen mindestens 25 Jahre alt und höchstens 39 Jahre alt sein. Männer dürfen höchstens 49 Jahre alt sein.
  • Es dürfen nur Ei- und Samenzellen der Eheleute verwendet werden.
  • Die Kosten müssen vor Behandlungsbeginn mit einem Behandlungsplan mit der Krankenkasse besprochen und genehmigt werden.
  • Der Partner ist bei einer anderen Kasse versichert? Dann übernimmt jede der beiden Krankenkassen die für ihren Versicherten anfallenden Behandlungskosten zur Hälfte.

Privat krankenversichert – was gilt dann?

Ist ein Teil des Paares oder sind beide jeweils privat krankenversichert, werden die Kosten wiederum unter anderen Voraussetzungen übernommen: Die private Krankenversicherung übernimmt Kosten nur dann, wenn eine sog. medizinisch notwendige Heilbehandlung erforderlich ist. Es muss also geklärt werden, bei welchem Partner der organische Grund der Kinderlosigkeit vorliegt. Dessen Krankenversicherung übernimmt dann alle Kosten – und es gibt auch nach einem Urteil des Landgerichts Dortmund aus 2009 keine Altersgrenze.

Ob allerdings das Paar verheiratet sein muss, ist obergerichtlich noch nicht geklärt. Allerdings hat in dieser Frage das Landgericht Dortmund entschieden, dass eine Ehe keine Voraussetzung sei.

Unterschiedliche Methoden – unterschiedliche Anzahl an Versuchen

Zu beachten ist, dass es für die künstliche Befruchtung unterschiedliche Verfahren gibt und dass es auch bei der Kostenerstattung darauf ankommt, welche Methode angewandt werden soll. Denn es gibt bei jeder Methode eine Deckelung der Versuche.

Beachten Sie bitte, dass es manche gesetzliche Krankenkassen gibt, die mehr leisten als sie müssen. Lassen Sie sich hierzu am besten beraten – wir helfen Ihnen auch gerne.

Aber vielleicht sollten Sie es zunächst tatsächlich mit einem Urlaub versuchen……

Falls es dann doch Probleme mit der Krankenkasse, gesetzlich und/oder privat, geben sollte, helfen wir Ihnen gerne.

www.melzer-penteridis.de

Nikolaos Penteridis
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Sozialrecht
Fachanwalt für Medizinrecht

Melzer + Penteridis Rechtsanwälte PartGmbB

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