Na gut, wir zahlen – Spätes Einsehen der IKK classic

Soeben konnte ich einem Mandanten eine schöne Nachricht überbringen: Die IKK classic übernimmt für ihn die Kosten einer Trichterbrust-Korrektur-OP.

Ein Mandant leidet unter einer Trichterbrust, der Brustkorb sinkt dabei ein (mehr hier bei Widipedia). Er hat deswegen nicht nur psychische Beeinträchtigungen – seine Lungenfunktion ist auch stark beeinträchtigt. Abhilfe kann eine mittlerweile als Routine-OP anzusehende Operation sein. Zwei Ärzte bestätigten das schriftlich. Unser Mandant stellte einen Antrag bei der IKK classic auf Kostenübernahme, sie lehnte jedoch ab. Denn es liege keine medizinische Erforderlichkeit vor, denn die geplante OP sei bei unserem Mandanten als eine Schönheits-OP anzusehen – so schlimm sei es doch gar nicht mit der Luftnot. Der Widerspruch gegen diese Entscheidung blieb erfolglos.

Wir verklagten für ihn die IKK classic. Das Sozialgericht in Detmold beauftragte einen Gutachter. Dieser verneinte auch eine medizinische Erforderlichkeit. Wir rieten unserem Mandanten, einen eigenen Gutachter gemäß Paragraph 109 Sozialgerichtsgesetz auszuwählen – die Kosten hierzu übernimmt seine Rechtsschutzversicherung. Da unser Mandant keinen Arzt kannte, wählten wir für ihn diesen Arzt aus.

Der neue Gutachter kommt zu dem erfreulichen Ergebnis:

Aus pneumologischer Sicht sprechen die hier und in den Vorgutachten erhobenen Befunde sehr wohl für eine relevante kardiopulmonale Leistungslimitierung durch die langjährige und über die Jahre progrediente Trichterbrustdeformation.

Medikamentöse Therapien stehen nicht zur Verfügung.

Der Untersuchte ist jung an Jahren und hat noch reichlich Zeit die Defizite nach Korrektur der Deformität auszugleichen. Ich komme zu dem Schluß, dass dem Versicherten als Sachleistung eine stationäre Trichterbrustkorrektur (…) zu gewähren ist.

Es passierte dann, womit ich nicht rechnete: Die IKK classic gab ein Anerkenntnis ab. Die Freude unseres Mandanten ist verständlich und ich freue mich für ihn mit.

Ein Beweis dafür, dass es sich zu kämpfen lohnt.

www.melzer-penteridis.de

(Aktenzeichen: S 3 KR 533/12)

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Nikolaos Penteridis
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Versicherungsrecht
Fachanwalt für Sozialrecht
Fachanwalt für Medizinrecht

Melzer + Penteridis Rechtsanwälte PartGmbB

Hauptsitz
Am Vorderflöß 58
33175 Bad Lippspringe

Nebensitz
Lange Straße 55
32105 Bad Salzuflen

Telefonzentrale: 05252 935 820

Veröffentlicht in Allgemein
Ein Kommentar zu “Na gut, wir zahlen – Spätes Einsehen der IKK classic
  1. ex.pectus sagt:

    Sehr interessant. Von der IKK Sachsen habe ich auch schon gehört, dass die sich bei einem Haller-Index von 5,2 bzw. 5,5 geweigert hatten, eine TB-OP zu bezahlen, siehe http://www.trichterbrustforum.de/index.php/topic,1065

    Später als die Versicherte dann doch geklagt hatte, wurde zumindest angeboten, die Saugglocke zu bezahlen, unter der Bedingung, die Klage zurückzunehmen (aaO #30).

    Wobei es ja genaugenommen nicht die Kassen (und auch nicht die Gerichte) sind, die über die entscheidungserhebliche Frage der medizinischen Erforderlichkeit entscheiden. Das sind und bleiben letztlich immer Mediziner, egal ob anfangs bei der Krankenhauseinweisung, bei der Stellungnahme des MDK oder als gerichtlich bestellter Sachverständiger bzw. Privatgutachter.

    Aus welchem Grund hat die KK wohl vermutlich anerkannt Kostenfragen dürften wohl keine Rolle gespielt haben, oder? Könnte es ehrliche Einsicht in die Erforderlichkeit der OP gewesen sein? Und wenn diese Einsicht erst durch das Privatgutachten eingetreten ist, stellt sich die Frage, wie überzeugend eigentlich die anfänglichen Befunde des Patienten waren.

    Oder sollte ein schriftliches Urteil und deren Verbreitung verhindert werden, allerdings nur eines SG?

9 Pings/Trackbacks für "Na gut, wir zahlen – Spätes Einsehen der IKK classic"
  1. kevin sagt:

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